La paziente aveva soggiornato in sud Africa per 20 giorni e i primi sintomi sono comparsi 6 giorni dopo il rientro in Patria.


I principali esami emato chimici hanno mostrato una modesta ipertransaminasemia e un moderato incremento della VES.


La diagnosi sierologica è stata effettuata mediante un test di immuno fluorescenza indiretta per la ricerca delle IgG ed IgM anti Rickettsia (Focus USA, Alifax).


Il test utilizza vetrini contenenti antigeni di R. typhy e di R. rickettsii che consentono di discriminare, rispettivamente, il gruppo “Typhus Fever” da quello “Spotted Fever”, quest’ultimo comprendente anche R africae, R. akari, R. conorii, R.


australis, R. sibirica e altre.


L' infezione verso una di queste specie induce la produzione di anticorpi verso R. rickettsii.


Il siero in esame mostrava una positività sia per IgG (>1/256) che per IgM (>1/50) verso R. rickettsii.


La paziente è stata trattata con doxiciclina 100 mg due volte al giorno per 8 giorni ed è guarita non manifestando alcun segno di malattia anche nel follow up fino a 6 mesi.


Il quadro clinico, le informazioni epidemiologiche, la risposta al trattamento e il risultato dell’esame siero-immunologico hanno permesso di porre diagnosi di rickettsiosi del gruppo della “Spotted Fever” probabilmente da Rickettsia africae.


Agente etiologico del Tifo da zecche africano, Rickettsia africae è trasmessa.


K.S., maschio, nasce alla 40° settimana di gestazione da parto eutocico con peso neonatale di 4.290 gr.


L’esame obiettivo alla nascita mostra una modesta cianosi traumatica al volto, un tumore da parto a livello del vertice ed importante edema con fovea a livello di entrambi i piedi.


La madre 39enne proveniente dal Marocco, terzigravida, riferisce due gravidanze precedenti decorse fisiologicamente e conclusesi con parti spontanei di neonati fisiologici di circa 3 Kg di peso.


I parametri vitali del neonato risultano nella norma, il bambino si attacca bene al seno, diuresi fisiologica, esami ematochimici, esame urine ed eco renale eseguiti nelle prime 24 ore di vita risultano nella norma.


Un’anamnesi familiare più approfondita durante i giorni seguenti rivela la presenza di un edema a livello dei piedi e pretibiale nella madre; un edema del dorso delle mani della nonna materna e un edema delle dita dei piedi e della parte distale degli stessi presente dalla nascita e regredito a circa 2 mesi di vita della sorellina di 6 anni.


Nel fondato sospetto clinico di sindrome di nonne-Milroy viene  eseguito prelievo per la ricerca di mutazioni nel gene VegFr3 al  lattante, al fratellino, alla sorellina ed a entrambi i genitori da effettuarsi presso il laboratorio di diagnostica molecolare del St. george's  hospital di londra.


La crescita del bambino prosegue nei mesi seguenti senza nessuna  particolare problematica di rilievo anche se persiste praticamente  immutato l’edema a livello dei piedi.


Ora il bambino ha  24 mesi, cammina, corre, gode di buona salute.


La ricerca della mutazione nel gene VegFr3 ha evidenziato una  delezione della tripletta tCt in posizione 3323-3325 nell’esone 24  in eterozigosi e conseguente perdita di una fenilalanina in posizione  1108 nella proteina matura.


La stessa mutazione in eterozigosi è stata dimostrata nella sorella e nella madre.


Non è stato possibile studiare la nonna materna (riferita affetta da edema agli arti superiori)  perché non raggiungibile in Marocco.


Neonata di 13 giorni, nata a termine da parto eutocico, peso alla nascita 3.340 grammi, dimessa dal nido in buone condizioni generali.


Giunge alla nostra osservazione per sospetto reflusso gastro esofageo (rge).


Nell'anamnesi due episodi di apnea con cianosi secondari ad episodi di rigurgito.


La paziente presentava scarso accrescimento, inappetenza e frequenti episodi di rigurgito fin dalla nascita.


L'esame clinico evidenziava un addome teso, non dolente.


Gli esami ematochimici di routine sono risultati nella norma, veniva quindi programmata la ph-metria/24ore.


In attesa di tale esame, la presenza di addome teso all'esame clinico ci ha indotto ad eseguire l'esame ecografico dell'addome in toto.


L'ecografia ha confermato la presenza di rge, ma ha anche evidenziato la possibile causa della sintomatologia: una voluminosa formazione cistica semplice, di 14 centimetri di diametro massimo, che occupava l'emiaddome di destra, comprimendo in basso la vescica, ed in alto il fegato e dislocando verso sinistra lo stomaco e l'intestino.


Veniva ipotizzata l'origine ovarica di tale cisti e la piccola paziente veniva sottoposta ad intervento chirurgico.


La laparotomia esplorativa evidenziava una voluminosa formazione cistica che originava dall'ovaia destra.


La rimozione della cisti ha consentito la decompressione degli organi addominali, soprattutto stomaco ed intestino, che apparivano dislocati verso sinistra dalla cisti ovarica.


L'esame istologico ha consentito di porre la diagnosi di cisti follicolare.


Il decorso post operatorio non ha presentato complicanze e la piccola paziente ha potuto finalmente alimentarsi adeguatamente.


L'incremento ponderale nelle settimane successive è stato regolare e non si sono più verificati episodi di apnea con cianosi, né altri segni o sintomi da riferire a reflusso gastro esofageo.


Bambina di 8 mesi peso 5750 gr (< 3° %ile) giunta alla nostra  osservazione con diagnosi clinica di reflusso gastro-esofageo non  controllato dalla terapia medica, ritardo di crescita, deficit protidocalorico.


Non eseguita diagnosi prenatale, nata alla 41° s.g. presso  altro centro ospedaliero, peso alla nascita 2400 gr (10 %ile); da  subito inappetenza, vomito e rifiuto del cibo, nutrita per le prime  due settimane solo per via enterale mediante s.n.g., riscontro di  citomegalovirosi neonatale; eseguiti alla nascita ecografia addominale, nella norma, ed rx t.d. prime vie con evidenza di reflusso  gastro-esofageo e sospetta stenosi duodenale.


Al momento del ricovero le condizioni generali erano scadute, la  bambina si presentava ipo-distrofica, la curva di crescita era molto  al di sotto del 3° %ile.


Per un miglior inquadramento diagnostico  abbiamo eseguito rx torace, rx t.d. prime vie, egdS, eco addome e rMn, che evidenziavano la presenza  di massivo reflusso gastro-esofageo, megaesofago con cardias dilatato, microgastria, atresia incompleta del corpo dello stomaco, ernia  diaframmatica laterale sinistra (colon).


Dopo aver eseguito dilatazioni endoscopiche ripetute del piccolo  orifizio tra prima e seconda camera gastrica le condizioni cliniche e nutrizionali della paziente sono migliorate con la sola alimentazione enterale.


All’età di 12 mesi, quindi, con peso di 8210 gr (3-10 %ile) abbiamo eseguito il primo intervento chirurgico: lo stomaco presentava una forma a clessidra con un setto fibro-muscolare che divideva  una cavità prossimale, più piccola, da una cavità distale più ampia:  veniva eseguita asportazione della parte anteriore del tratto gastrico  stenotico, completata con gastro-gastroanastomosi e chiusura dell’ernia diaframmatica posterolaterale sinistra (flessura splenica  e parte del colon discendente).


Al termine dell’intervento la distanza tra cardias e piloro era di 3 cm.


L’esame istologico dimostrava mucosa gastrica atrofica con flogosi  cronica, marcato edema ed incremento del connettivo del corion,  focale metaplasia intestinale, il tutto sovrastante un tessuto fibromuscolare.


La struttura della parete gastrica dimostrava una ordinata organizzazione, tale da far escludere un evento acuto successivo  all’embriogenesi, ma far propendere piuttosto per un evento malformativo precoce.


Il follow–up clinico e strumentale ripetuto (rx prime vie ed endoscopia) per circa 3 anni dimostrava una crescita accettabile della paziente che eseguiva terapia cronica con PPi e pasti frazionati.


Tuttavia era costante il riscontro di malattia da reflusso gastro-esofageo secondario, ernia iatale tipo hill 2 e microgastria,  anche se quest’ultima in lieve miglioramento: dopo 3 anni dall’intervento la distanza tra cardias e piloro era di 5 cm.


All’età di 50 mesi con peso 17 Kg (50%ile) veniva eseguita laparoscopia operativa con riposizionamento del leS in sede sottodiaframmatica, chiusura dell’ernia iatale e fundoplicatio sec. thal al  fine di non ridurre ulteriormente le dimensioni della camera  gastrica.


A 2 anni di follow-up clinico la crescita staturo-ponderale è ottima.


la paziente è libera da terapia medica, e i pasti sono normali per  quantità e frequenza.


Lo studio radiologico ed endoscopico  dimostrano un ulteriore aumento delle dimensioni dello  stomaco con distanza tra cardias e piloro di 7 cm, in assenza di stenosi intragastriche e di recidive di ernia iatale.


K.A., unigenito dell’età di 18 mesi, non dimostra una storia clinica  significativa per malattie pregresse ed in particolare per infezioni  delle vie urinarie.


I genitori non sono consanguinei e non riferiscono a carico delle rispettive famiglie l’esistenza di anomalie dell’apparato uro-genitale.


L’ecografia reno-vescicale e testicolare eseguite  sul bambino sono nella norma.


All’esame obiettivo l’aspetto fenotipico è maschile.


I testicoli sono  presenti nella borsa scrotale bilateralmente e normoconformati per  l’età.


Lo scroto è bifido.


Il meato uretrale è situato all’apice di un glande che emerge per meno di un centimetro dal piano cutaneo.


Il pene, stirato e misurato dal tubercolo pubico all’apice del glande,  risulta dunque < - 2,5 SD per l’età.


I corpi cavernosi, apparentemente normoconformati, sono palpabili al di sotto del piano cutaneo stesso, mentre non vi sono note obiettive per definire il pene del bambino come palmato, “intrappolato” o semplicemente infossato.


Viene eseguito uno studio del cariotipo che dimostra un corredo  cromosomico 46,xY.


Lo studio ormonale conferma, per l’età, un  titolo molto basso del testosterone, pari a 2,5 ng/dl.


I valori di FSH  e LH sono pari rispettivamente a 0,9 mu/ml e 0,1 mu/ml.


Il trattamento è consistito nella somministrazione per via intramuscolare profonda di 25 mg. (100 mg.


/m²) ogni 4 settimane, per tre  volte complessivamente, di testosterone propionato.


La terapia col  testosterone propionato non ha evidenziato effetti collaterali importanti, nè a carico del sito di iniezione nè di carattere generale, fatta  eccezione per una maggior irritabilità del bambino durante il periodo del trattamento (sono peraltro noti gli effetti del testosterone sulla crescita ossea nei trattamenti a lungo termine).


La risposta anatomo-clinica è stata positiva per ciò che concerne  l’allungamento dell’asta, come evidenziato dalle immagini, con un incremento costante e già ben apprezzabile dopo la  seconda dose di ormone.


Una bambina di 11 anni, prepubere, giungeva alla nostra osservazione per bassa statura, anemia e astenia.


Dall’anamnesi remota  emergeva ricovero all’età di 1 anno presso altra struttura ospedaliera dove, per una grave anemia (Hb 6,8 gr/dl) era stata sottoposta ad  aspirato midollare che evidenziava un deficit selettivo della linea eritroide e per la quale aveva assunto terapia marziale e acido folico.


In occasione della valutazione clinico-auxologica presso il nostro  centro venivano riscontrati: deficit staturale (-2.8 SDS vs TG -1.8  SDS) con età ossea conforme, eccesso ponderale del 38%, microcrania, collo tozzo, impianto basso dei padiglioni auricolari, pectus  excavatum, ipertelia, brachimetacarpia del IV dito delle mani, sindattilia II e III dito dei piedi.


Sulla base del quadro clinico-auxologico veniva avanzato il sospetto  clinico di sindrome di Turner ed eseguito cariotipo, risultato però  normale.


Poiché la valutazione clinica evidenziava anche segni clinici di  anemia venivano avviate altre indagini diagnostiche che mostravano una severa anemia normocromica macrocitica (Hb 5,7 gr/dl,  G.R. 1.820.000 mmc, MCV 100 fl, Ht 17%) in assenza di segni  clinico-laboratoristici di emolisi periferica o di infezione recente o  pregressa.


Prima di procedere con trasfusione di emazie concentrate, venivano effettuate delle indagini finalizzate ad escludere le più comuni  cause di anemia macrocitica (carenza di vitamina B12 e ac. folico)  ed altre patologie più rare associate ad aplasia pura della serie eritroide (anemia di Fanconi, anemia di Blackfan-Diamond).


L’ipotesi di eritroblastopenia transitoria dell’infanzia veniva immediatamente scartata, poiché caratterizzata da un esordio più tardivo,  da carattere transitorio ed assenza di anomalie fenotipiche.


La  carenza di vitamina B12 appariva poco probabile per l’assenza di  segni clinici e laboratoristici (glossite, perdita di peso, nausea, stipsi, aftosi recidivanti, sintomi neurologici, iperbilirubinemia) così  come poco probabile risultava l’ipotesi di carenza di acido folico  (assenza di diarrea, glossite, cheilite, iperbilirubinemia ed aumento  della LDH).


La carenza di acido folico e/o vitamina B12 veniva  definitivamente esclusa dai normali livelli ematici di vit B12 e ac.


Folico.


Le indagini venivano, dunque, indirizzate verso le cause di aplasia  pura della serie eritroide, ipotesi supportata dal riscontro di elevati  livelli di ferritina, emoglobina fetale ed eritropoietina.


Al fine di  escludere una anemia di Fanconi, aplasia pura della serie eritroide,  veniva eseguito test al diepossibutano, risultato negativo.


L’anemia  di Blackfan-Diamond appariva, a questo punto, l’ipotesi più probabile sulla scorta dell’esordio precoce (presenza di anemia nel primo  anno di vita), del fenotipo (bassa statura, microcefalia, displasia della valvola aortica, brachimetacarpia del IV dito delle mani, sindattilia IV e V dito dei piedi bilateralmente) e delle indagini laboratoristiche (anemia, reticolocitopenia, midollo normocellulare con difetto selettivo dei precursori eritroidi).


Tale diagnosi veniva ulteriormente avvalorata dai livelli elevati di  ADA deaminasi e, quindi, confermata dallo studio del gene RPL5  che mostrava, in eterezogosi, una delezione di 2 nucleotidi nell’esone 3 del gene RPL5 (c.175_176delGA p.Asp59TyrfsX53).


Le  indagini genetiche eseguite sulla madre sono risultate negative.


Si tratta di un bambino di 2 anni visto in Pronto Soccorso Pediatrico per dolori addominali crampiformi da alcune ore associati a  numerose scariche diarroiche senza febbre; dopo breve osservazione  clinica veniva dimesso a domicilio con diagnosi di gastroenterite  all’esordio.


Il bambino rientrava la notte stessa per la persistenza delle algie addominali con diarrea e comparsa di vomiti, non biliari: clinicamente il piccolo paziente era molto sofferente con aspetto letargico; l’addome era disteso con difesa diffusa, timpanico alla percussione soprattutto in mesogastrio e peristalsi torbida all’ascoltazione.


Gli Indici di flogosi erano caratterizzati da 25,24 x 10/mm³ globuli bianchi e PCR a 0,05 mg/dL.


Richiesta un’ecografia addominale  per sospetta invaginazione intestinale, questa non evidenziava immagini dirette o indirette compatibili con una patologia addominale  chirurgica in atto per l’abbondante meteorismo intestinale.


Viste le  scadenti condizioni generali del bambino si insisteva con il Collega  Radiologo per la ripetizione dell’ecografia addominale preparando il  bambino con un clistere.


La seconda ecografia eseguita due ore più  tardi evidenziava un’immagine a coccarda compatibile con una invaginazione ileo-ileale a livello dei quadranti addominali di sinistra.


Il  bambino, pertanto veniva sottoposto d’urgenza ad una laparotomia  esplorativa mediante un accesso pararettale destra con il riscontro di  un’ernia ileale interna su residuo onfalo mesenterico infiammato con  banda aderenziale al seno ombelicale.


Il medio-ileo erniato  ruotava attorno alla banda aderenziale formando un volvolo occludente.


Resecata la briglia aderenziale e derotata l’ansa intestinale, l’ileo riprendeva il suo normale flusso vascolare e l’intervento si  concludeva con una resezione del diverticolo di Meckel con anastomosi ileo-ileale termino-terminale.


Il cieco appariva particolarmente  mobile.


Il decorso post-operatorio è stato regolare con ripresa graduale dell’alimentazione enterale.


Il bambino è stato dimesso in 8^  giornata post-operatoria.


Il caso riguarda un ragazzo di 12 anni, ricoverato presso l’UOC di Chirurgia Pediatrica di Treviso per addome acuto.


Il ragazzo manifestava da circa una settimana vomiti ripetuti accompagnati da coliche addominali, inappetenza e vistoso calo ponderale (4 kg circa in una settimana).


Al ricovero il paziente si presentava molto sofferente, astenico, disidratato, apiretico, con addome globoso, trattabile ma dolente alla palpazione profonda elettivamente in fossa iliaca destra; all’ascoltazione si percepiva una peristalsi metallica.


Un’ecografia eseguita in pronto soccorso poneva la diagnosi di una peritonite da verosimile appendicite acuta complicata.


Il ragazzo era quindi sottoposto in urgenza a una laparoscopia esplorativa, subito convertita per impossibilità di acquisire una camera laparoscopica sufficiente con le pressioni usuali, a causa dell’estrema distensione delle anse ileali, riscontrando una matassa ileale diffusamente dilatata e infiammata fino all’ileo terminale.


A livello del medio-ileo si trovava un DM con al suo interno una massa palpabile occludente.


Durante la resezione del diverticolo si apprezzava la fuoriuscita di abbondante materiale simil legnoso che successivamente risultava trattarsi di residui di semi di girasole che il ragazzo aveva ingerito interi volontariamente in grande quantità circa 10 giorni prima.


L’intervento si concludeva con un’anastomosi ileo-ileale e con un’appendicectomia d’occasione.


L’esame istologico del tratto intestinale asportato ha confermato trattarsi di una malformazione diverticolare del piccolo intestino.


In quarta giornata post-operatoria il ragazzo manifestava nuovamente un quadro clinico addominale peritonitico da perforazione intestinale su deiscenza dell’anastomosi con abbondante dispersione di altro materiale ligneo nel peritoneo.


Ripulita la cavità addominale e riconfezionata l’anastomosi intestinale, il ragazzo presentava in dodicesima giornata una fistola enterica con fuoriuscita di materiale biliare frammisto ancora a materiale ligneo.


Il terzo approccio chirurgico evidenziava una peritonite plastica con parziale deiscenza dell’anastomosi.


Il solo confezionamento di un’ileostomia a doppia canna di fucile a fronte delle precedenti anastomosi garantiva il successivo regolare decorso post-operatorio: all’alimentazione enterale era affiancata una nutrizione parenterale notturna con ripresa graduale del peso corporeo del paziente che a fronte dei 3 interventi aveva perso quasi 6 kg di peso corporeo.


La ricanalizzazione intestinale veniva confezionata a distanza di altri 2 mesi dall’ultimo intervento.


C.


A. è un ragazzo di 23 anni, affetto da Germinoma sopra-sellare non secernente, recidivato localmente.


Al termine della terapia con Thiotepa (300 mg/m2 x 3 giorni consecutivi) è stato sottoposto a re-infusione di PBSC autologhe (cellularità infusa pari a 6,69 CD 34 x 106/kg).


Il decorso post-trapianto è stato complicato dalla presenza di iperpiressia dal g. +2 al g. +24 (emocoltura positiva per streptococcus mitis e Staphylococcus hominis) e di mucosite di 2°-3° grado.


Il ragazzo ha lamentato a lungo profonda astenia e incapacità ad alimentarsi per il persistere di nausea e vomito, per le quali è stato necessario sostenerlo, inizialmente, con NPT.


Dopo circa due mesi il ragazzo ha continuato a riferire profonda astenia, nausea, inappetenza, estrema difficoltà a compiere azioni quotidiane (vestirsi, camminare, leggere).


Ha presentato lievi tremori a carico degli arti superiori, frequenti episodi di vertigini soggettive, cefalea, umore depresso, modesta reattività agli stimoli esterni.


La RMN di rivalutazione non ha evidenziato recidive.


Dopo circa un mese e mezzo dal trapianto il ragazzo ha presentato, presso il proprio domicilio, un episodio sincopale associato a febbre (38°C).


È stata effettuata una Tac Encefalo, risultata negativa.


Nei giorni a seguire ha presentato altri sintomi neurologici: astenia generalizzata, riduzione del tono muscolare progressivamente ingravescente a carico degli arti inferiori ed in minor misura a carico degli arti superiori, mialgie intense, parestesie e disestesie degli arti inferiori (dal ginocchio in giù) e delle mani, deficit deambulatorio progressivo fino ad impossibilità a mantenere la stazione eretta.


Obiettivamente il ragazzo riusciva a tenere la posizione di Mingazzini I con livellamento a sinistra; mentre non riusciva a mantenere la posizione di Mingazzini II (deficit di tipo distale).


Presentava inoltre: areflessia, ipoestesia a calza e a guanto con disestesia; lieve ipoestesia anche anche a livello delle cosce bilateralmente; riflesso plantare in flessione.


Nel sospetto di una Polineuropatia periferica sub-acuta sono stati effettuati diversi esami nei quali è stato rilevato: modesto incremento delle transaminasi e dell’LDH; CPK nella norma; anticorpi anti micoplasma negativi.


La rachicentesi esplorativa ha evidenziato nel liquor un quoziente di albumina patologicamente alterato, con scarsa cellularità.


L’elettromiografia ha evidenziato un deficit sensitivo- motorio a carico dei nervi esaminati (peroneo sinistro, tibiale sinistro, mediano sinistro, ulnare sinistro e surale sinistro).


Il referto elettromiografico e l’esame del liquor hanno confermato un quadro di polineuropatia sensitivo-motoria di tipo assonale.


È stato effettuato trattamento con Ig e.v. alla dose di 400 mg/Kg (32 grammi) per 5 giorni consecutivi ed impostato un trattamento riabilitativo fisioterapico.


I controllo clinici ed elettromiografici successivi hanno messo in evidenza progressivi ma lenti miglioramenti della forza sia agli arti inferiori che superiori.


Attualmente, a distanza di quattro mesi dalla comparsa del suddetto quadro clinico, il ragazzo riesce a mantenere la stazione eretta, ma deambula solo con sostegno.


Persistono parestesie e disestesie di grado minore, in particolare alle gambe; i ROT permangono ipoevocabili diffusamente.


La RMN effettuata a distanza di quattro mesi rispetto alla precedente conferma lo stato di remissione della malattia di base.


MR, femmina, giunge alla nostra osservazione a 3 mesi di vita.


Nata da parto eutocico a 36 settimane, gravidanza decorsa senza alcun problema, peso 2300 grammi.


I genitori sono sani, non consanguinei, ma provenienti dalla stessa piccola comunità grecoalbanese siciliana.


Nessun problema segnalato alla nascita ma riscontro di scarso accrescimento postnatale.


Durante il primo ricovero, per bronchiolite, all’età di due mesi, si rilevano anemia severa (sono necessarie due trasfusioni di emazie concentrate) e neutropenia (PMN 400-700/L).


A 6 mesi compare un rash eritematoso a livello della faccia volare degli arti.


RPS19, SBDS e GATA1 risultano wt; il cariotipo, l’adenosina deaminasi e il DEB test sono nella norma.


A 12 mesi compaiono pachionichia dei piedi, teleangiectasie e poikiloderma (alternanza di aree ipo ed iperpigmentate): quest’ultimo origina alle estremità e si diffonde in seguito alla parte superiore del tronco e al volto.


Si evidenziano anche note dismorfiche: naso sottile con radice schiacciata, sopracciglia rade, lieve micrognazia e fronte prominente.


All’RX lieve slargamento delle metafisi distali di radio, ulna e femori.


A 20 mesi esegue una biopsia cutanea che conferma la presenza di teleangiectasie e ipercheratosi.


L’aspirato midollare mostra ridotta cellularità, assenza di anomalie clonali e note displastiche soprattutto a carico della serie eritroide.


Si evidenziano anche persistenti livelli elevati di LDH, ferritina e AST, nonché transitori incrementi della CPK.


A 24 mesi il poichiloderma si attenua, la pachionichia peggiora e compare una lieve ipercheratosi diffusa.


Negative le indagini genetiche per la DC (Discherina, TERC, TERT, NOP10, NHP2, TINF2) e per la sindrome ipoplasia cartilagine-capelli (RMRP).


Alla fine il rilievo in omozigosi di una mutazione (c.504-2A>C) del gene C16orf57, confermata in eterozigosi nei genitori, permette di porre la diagnosi di PN (si tratta del 38º caso segnalato, il 5º in Italia).


Bambino di 5 anni con diagnosi perinatale di valvole dell’uretra posteriore e insufficienza renale bilaterale sottoposto a dialisi peritoneale per 2 anni seguita da due tentativi di trapianto falliti, il primo per embolia e il secondo per trombosi e infine a trattamento emodialiatico trisettimannale dopo episodi di peritonite ricorrente.


All’età di 4 anni per la comparsa di astenia e cefalea in corso di dialisi associata poi a vomito viene eseguita TAC cranio che mostra la presenza di formazione espansiva in fossa cranica posteriore confermata dalla RMN encefalo e midollo, in assenza di metastasi midollari.


Il bambino viene pertanto sottoposto a intervento di asportazione macroscopicamente completa della neoplasia con diagnosi istologica di MB desmoplastico-nodulare esprimente la beta catenina nucleare.


Gli esami di stadiazione post-chirurgici confermano l’assenza di metastasi cerebrali, midollari e liquorali.


Il piano di cura successivo prevede il trattamento radioterapico cranio-spinale con boost sulla sede tumorale seguito da chemioterapia adiuvante (vincristina, lomustina e cisplatino).


In considerazione della situazione nefrologica del bambino, dell’importante nefrotossicità del cisplatino, della tossicità ematologica della lomustina e dei fattori prognostici positivi legati al tumore (asportazione completa, istologia, assenza di metastasi ed espressione beta catenina nucleare), si è deciso di intraprendere, dopo la radioterapia alla dose totale di 54 Gy, un trattamento meno tossico con vincristina alla dose di 1.5 mg/mq per un giorno e ciclofosfamide inizialmente alla dose di 500 mg/mq per 2 giorni e dal secondo ciclo alla dose di 1250 mg/mq per un totale di 6 cicli.


Tale trattamento eseguito il giorno della seduta emodialitica e il giorno successivo è stato ben tollerato e ha permesso la remissione di malattia.


Attualmente, a 17 mesi dalla fine del trattamento, il bambino non presenta segni di recidiva, esegue regolari controlli di follow-up neurologico, endocrinologico e prosegue trattamento emodialitico tri-settimanale.


Riportiamo il caso clinico di una bambina di 4 anni di origine pakistana, figlia di genitori consanguinei (cugini di primo grado).


Nata a termine da parto eutocico in gravidanza normodecorsa, ha presentato sofferenza perinatale (apgar ad 1 minuto: 3) e ha necessitato di intubazione orotracheale.


In prima giornata di vita riscontro di grave anemia emolitica e moderata piastrinopenia (Hb 7,8 g/dl, Ptl 76 x 109/l, ldH 14501u/l, CPK 778 u/l e ast 429 u/l) per cui la paziente è stata sottoposta a trasfusione di emazie concentrate e piastrine.


In seconda giornata di vita grave ittero a bilirubina indiretta (bilirubina totale massima 21,7 mg/dl) che ha richiesto exanguinotrasfusione con rapido miglioramento clinico e normalizzazione degli indici di emolisi.


La paziente è stata estubata in terza giornata di vita e non ha presentato ulteriori complicanze respiratorie.


Dimessa in benessere a 2 settimane di vita con buona crasi ematica (Hb 11,8 g/dl, MCv 79,2 fl, Ptl 276000/mmc), la famiglia non si è presentata ai successivi controlli programmati per ulteriori approfondimenti e ha soggiornato per diversi mesi in Pakistan.


A 45 mesi di vita per comparsa di grave anemia emolitica in corso di febbre (Hb 6,4 g/dl, MCv 81,8 fl, reticolociti 50,9 x 104/μl, ldH 3250u/l, bilirubina totale 2,90 mg/dl, bilirubina indiretta 2 mg/dl) e modesta splenomegalia (milza palpabile a 2 cm dall’arcata costale) la paziente ha effettuato nuova emotrasfusione.


I test di Coombs diretto e indiretto sono risultati negativi; la morfologia eritrocitaria e il tracciato cromatografico hanno evidenziato un quadro suggestivo per emoglobinopatia da Hb H, senza evidenza di emoglobine patologiche.


Il dosaggio dell’attività del G6PdH, lo studio delle resistenze osmotiche, il test di lisi al glicerolo ed il Pink test, oltre alle sierologie virali (Citmomegalovirus, epstain barr virus, Parvovirus) e alla ricerca del parassita malarico, sono risultati negativi.


Si riscontrava una crescita staturo-ponderale al 3° percentile, regolare lungo la curva di crescita.


A distanza di 2 mesi da tale evento, la bambina ha presentato sempre in corso di febbre (tampone nasofaringeo positivo per influenza b) un nuovo episodio di emolisi (Hb 6,0 g/dl, MCv 78,4 fl, reticolociti 12% ldH 1888 u/l) che ha necessitato nuovamente di trasfusione di emazie concentrate per lo scadimento delle condizioni generali.


L’analisi molecolare dei geni delle catene emoglobiniche ha evidenziato omozigosi per l’emoglobina sallanches.


La bambina si presenta attualmente in buone condizioni generali, con obiettività generale negativa eccetto per polo splenico palpabile a circa 1 cm dall’arcata costale. è seguita con cadenza mensile, salvo comparsa di sintomatologia.


Si valuterà nei prossimi mesi l’eventuale necessità di un regime trasfusionale cronico in base all’andamento della malattia (all’ultimo emocromo Hb 8,2 g/dl, MCv 77,7 fl, reticolociti 57,85 x 104/μl).


Assume terapia di supporto con acido folico e profilassi antibiotica con amoxicillina orale per ridurre gli eventi infettivi.


Adeguate raccomandazioni per evitare alimenti o farmaci e sostanze pro-ossidanti sono state fornite alla famiglia.


Risultano tuttora in corso accertamenti dei familiari per una corretta consulenza genetica.


G.b., 11 anni, è giunto alla nostra osservazione per una grossa tumefazione della coscia dx e, dopo biopsia e staging, è stata posta diagnosi di osteosarcoma del femore destro con metastasi polmonari multiple.


Dopo inserzione di CvC è stata intrapresa chemioterapia secondo protocollo isG/os-1, con la somministrazione del 1° ciclo di Hd-MtX (18 gr e.v.) in quattro ore, preceduta da idratazione con 3 l/m2/die ed alcalinizzazione con sodio bicarbonato da circa 24 ore.


La funzionalità renale pre-chemioterapia era nella norma.


La MtXemia della 24° h. ha mostrato valori molto elevati (556,3 μM/l); nelle 24 ore successive, contestualmente all’incremento dei livelli sierici di MtX (944,9 e 1009,5 μM/l rispettivamente alla 36° e 48° ora), il bambino ha cominciato ad accusare progressivo decadimento delle condizioni generali, febbre, dispnea, contrazione della diuresi con segni di insufficienza renale acuta, epatomegalia, ed a seguire mucosite di ii grado al cavo orale e moderata mielosoppressione.


Si è provveduto pertanto ad aumentare il dosaggio dell’acido folinico, intensificare l’alcalinizzazione delle urine ed iniziare trattamento emodialitico.


Tali provvedimenti, tuttavia, non sono risultati efficaci nella riduzione della MtXemia o nel prevenire la tossicità sistemica.


Dopo 5 giorni dall’inizio del MtX, persistendo l’insufficienza renale, nonostante una buona efficienza del trattamento dialitico, ed alla luce dei livelli di MtXemia persistentemente elevati, è stata somministrata una singola dose di 3.000 u.i. di carbossipeptidasi (voraxaze), che ha determinato una riduzione dei livelli sierici di MtX da 66,8 a 8,59 μM/l.


Le condizioni cliniche sono peggiorate ulteriormente, aggravate dalla comparsa di insufficienza respiratoria, mucosite grado ii-iii e segni di colestasi.


La determinazione della MtXemia è stata proseguita fino alla 312° ora, insieme alla rescue con acido folinico alla dose di 250 mg e.v. ogni sei ore, poi secondo nomogramma, fino a MtXemia <0,20 μM/l.


Dopo venti giorni dall’inizio del MtX, 14 sedute di emodialisi e vigorosa terapia di supporto, il paziente ha mostrato un recupero completo clinico e degli esami di laboratorio.


Purtroppo, nonostante la ridotta clearance del farmaco e l’importante tossicità sistemica, non abbiamo registrato alcuna risposta alla chemioterapia. la scadente risposta e la progressione della malattia, dopo la somministrazione del previsto ciclo con Cisplatino e adriamicina ed uno schema di seconda linea, ci hanno obbligato ad un intervento di amputazione dell’arto inferiore destro.


M.d., maschio di 9 anni giunge alla nostra osservazione per episodio di macroematuria terminale, con urine color rosso vivo, preceduto da dolore addominale intermittente nelle due settimane precedenti.


Una prima ecografia renale eseguita all’ingresso evidenzia reni di normali dimensioni in assenza di calcoli, vie urinarie non dilatate e vescica a contenuto finemente corpuscolato.


Gli accertamenti ematologici ed urinari di primo livello hanno permesso di escludere le più comuni cause di macroematuria del bambino, in particolare la glomerulonefrite post-infettiva, la calcolosi renale e l’infezione urinaria.


Dopo 2 giorni, per il persistere della macroematuria, ripetiamo un’ecografia renale che mette in evidenza una “idroureteronefrosi dx con materiale ipoecogeno non vascolarizzato a livello del calice inferiore, della pelvi e del tratto iniziale dell’uretere”, interpretati dal radiologo come possibile coagulo ematico.


Tuttavia le ecografie ripetute nei giorni successivi hanno mostrato una sostanziale stabilità del quadro, rendendo poco probabile l’ipotesi formulata.


Il riscontro di una ipereosinofilia periferica (e 1200/mmc) ci ha fatto ipotizzare una infezione da schistosoma, che raramente può causare nel bambino lesioni polipoidi sanguinanti di pelvi ed uretere; tuttavia la ricerca del parassita nelle urine è risultata negativa.


Decidiamo quindi di eseguire una uro-angio-RM che ha permesso di evidenziare a livello della regione papillare del calice inferiore dx una formazione rotondeggiante del diametro di 15 mm ampiamente protrudente nel calice inferiore, con spiccata impregnazione di mdc.


L’agobiopsia percutanea ecoguidata e la successiva nefrectomia hanno permesso di porre diagnosi di rabdomiosarcoma embrionale, variante botrioide.


La massa neoplastica ha dimensioni di 5x2.5 cm, il restante parenchima renale, il tessuto adiposo ed i linfonodi sono indenni da neoplasia.


Gli accertamenti strumentali e le biopsie ossee sono risultati negativi per localizzazioni secondarie di malattia.


un bambino di origine asiatica (bangladesh) di 4 anni alla diagnosi di lla, ad immunofenotipo common, presentava una colesterolemia di 172 mg/dl e trigliceridemia di 177 mg/dl.


Iniziato il trattamento antiblastico di induzione ia, secondo Protocollo AIEOP-BFM ALL 2009, durante la prefase steroidea si è osservata una modesta e transitoria ipercolesterolemia (fino a 247 mg/dl) ed ipertrigliceridemia (fino a 745 mg/dl), regredite spontaneamente.


Al G+8 prednisone good responder, DNA index 1.14 ed al G+15 MMR 0%, per cui è stato eseguito random R1 con sua allocazione nel braccio sperimentale (2 daunorubicine).


Al G+ 33 è stata raggiunta la remissione completa di malattia.


All’inizio della fase di induzione ib, a distanza di 11 giorni dalla somministrazione della 2° dose di PeG-asparaginasi e di 1 giorno dalla sospensione completa della terapia steroidea, si è assistito alla comparsa, in pieno benessere, di siero lattescente per campione lipemico con una rilevante ipertriglieridemia (16.620 mg/dl) associata ad ipercolesterolemia (totale 1.148 mg/dl, Hdl 20 mg/dl).


In anamnesi familiare è emersa solo in quel momento una ipercolesterolemia paterna in trattamento con statine.


Quale provvedimento terapeutico immediato si è proceduto ad iperidratazione con soluzione glucosalina associata ad insulina per via sottocutanea oltre che all’inizio di una dieta alipidica.


Dopo 12 ore, non essendo stato possibile proseguire il trattamento con insulina, per la marcata tendenza ad ipoglicemie, e non essendosi osservato un soddisfacente calo della trigliceridemia (15600 mg/dl), si è deciso di sottoporre il bambino ad una seduta di plasmaferesi: mediante separatore cellulare CoMteC FResenius-Kabi è stato scambiato 1 volume di plasma con albumina in soluzione fisiologica al 4%.


La procedura è stata nel complesso ben tollerata, eccezion fatta per la tendenza ad ipoglicemia.


A distanza di sole 24 ore si è assistito ad un significativo calo del livello ematico di trigliceridi (5080 mg/dl) e di colesterolo (549 mg/dl) ma, visto la persistenza di marcata trigliceridemia, si è iniziata terapia con insulina in infusione continua endovenosa.


La dose iniziale di insulina è stata pari 0,04 u/kg/h per le prime 24 ore ed a scalare nelle ore successive e si è associata soluzione glucosalina ad una concentrazione di glucosio compresa tra il 10 ed il 17%, a seconda del profilo glicemico (target glicemico superiore a 60 mg/dl).


Tale terapia è stata sospesa dopo 36 ore essendosi verificato un rapido calo dei livelli ematici di trigliceridi e colesterolo, rispettivamente a 890 mg/dl e 390 mg/dl.


Durante il ricovero il bambino non ha mai presentato sintomatologia di rilievo, in particolare non addominalgia né alterazione degli enzimi pancreatici.


A distanza di 6 giorni dall’ingresso i livelli ematici di trigliceridi e colesterolo sono risultati pari rispettivamente a 431 mg/dl e 342 mg/dl.


La chemioterapia è stata continuata secondo il protocollo di induzione ib.


Le prove di emocoagulazione, non effettuabili per campione lipemico per i primi giorni, hanno mostrato a distanza di 3 giorni dal ricovero una modica ipofibrinogenemia (121 mg/dl) con severa deplezione di antitrombina iii (24%) e Pt ed aPtt nella norma.


Il bambino ha proseguito anche a domicilio una rigorosa dieta ipolipidica e 20 giorni dopo l’evento si è ottenuta la normalizzazione del profilo lipemico.


il piccolo leonardo è un bambino che giunge alla nostra osservazione all’età di 8 anni, per il riscontro occasionale di ipogammaglobulinemia in corso di un episodio di gastroenterite: igG 290 mg/dl (vn 636-1916), iga <5 Mg/dl (vn 41-315), igM <16 mg/dl (vn 56-261).


Fino ad allora era cresciuto bene e non aveva presentato una storia significativa di infezioni.


Il numero dei linfociti b era risultato nella norma (Cd19+ 15.6%).


Nel corso del work-up diagnostico si era osservata una spontanea risalita dei valori di immunoglobuline sino al raggiungimento del valore massimo di igG di 432 mg/dl.


Successivamente leonardo aveva iniziato a presentare sintomatologia intestinale cronica caratterizzata da diarrea e dolori addominali ricorrenti, associata a febbricola, e contemporaneamente si era osservata una nuova discesa dei valori di immunoglobuline e, questa volta anche di albumina (2.8 g/l).


Avviate quindi le indagini diagnostiche per il malassorbimento, erano state escluse la giardiasi, la celiachia ed erano risultati negativi gli esami colturali delle feci.


Per il riscontro di alti livelli di calprotectina fecale (277 mg/Kg) il piccolo veniva sottoposto a screening degli asCa e colonscopia.


Alla luce della positività degli asCa, si era ipotizzata una diagnosi di morbo di Crohn, non confermata all’esame istologico, che invece metteva in evidenza una iperplasia linfatica nodulare intestinale.


L’associazione di ipogammaglobulinemia ed ipoalbuminemia ci aveva fatto inizialmente orientare verso una forma secondaria a protidodispersione intestinale.


La terapia ex adiuvantibus con cotrimossazolo e successivamente con metronidazolo aveva determinato un miglioramento transitorio della sintomatologia intestinale associata a risalita delle immunoglobuline sieriche.


Il piccolo aveva successivamente presentato un progressivo deterioramento delle condizioni cliniche, con una perdita di peso di circa 12 kg (il 25% del suo peso), una profonda astenia ed un sempre maggior numero di infezioni; la diarrea accompagnata da febbricola non tendeva al miglioramento.


Lo studio della risposta anticorpale alla vaccinazione con vaccino penumococcico polisaccardico 23-valente era risultato deficitario e pertanto era stata posta la diagnosi di immunodeficienza comune variabile.


Leonardo aveva iniziato pertanto terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa.


La protidodispersione e la sintomatologia non avevano mostrato alcun miglioramento dopo l’inizio di tale terapia.


La terapia con metilprednisolone alla dose iniziale di 1 mg/Kg ha viceversa determinato un rapido ed eclatante miglioramento clinico con scomparsa della sintomatologia intestinale, recupero del peso e normalizzazione degli esami di laboratorio (albuminemia e livelli di igG).


Leonardo ha proseguito tale terapia, con una lenta riduzione della dose, senza presentare una riattivazione della patologia intestinale.


In atto leonardo prosegue la terapia con immunoglobuline sottocutanee settimanalmente senza alcun disturbo.


Paziente maschio giunto alla nostra osservazione a un anno d’età per astenia, inappetenza da dieci giorni, febbre da tre giorni.


Genitori Pakistani cugini di primo grado.


Bambino nato in Pakistan, in Italia da due mesi; dieta con allattamento materno pressoché esclusivo.


All’ingresso condizioni scadenti, distrofia, pallore, restante obiettività normale.


Gli esami rivelavano gravissima anemia macrocitica, piastrinopenia, neutropenia (Hb 3,7 g/dl, MCV 101 fl, globuli bianchi 14.200/ ml, neutrofili 660/ ml, plt 55.000/ml) LDH e bilirubina aumentati (LDH 2.930 mU/ml, bilirubina 2,2 mg/dl).


Date le gravi condizioni il paziente veniva ricoverato in Terapia intensiva pediatrica, sottoposto a trasfusione di emazie concentrate ed infusione di vitamina B12 ex iuvantibus (non effettuati dosaggi di cianocobalamina e acido folico pre-supplementazione).


Durante la degenza venivano esclusi: - leucosi acuta o mielodisplasia: non blasti nello striscio di sangue periferico e nell’aspirato midollare (che mostrava gravissima diseritropoiesi, restante parenchima ipodisplasico); - patologie infettive: emoscopia per malaria, esame copro-parassitologico, anticorpi anti Leishmania, ricerca midollare di Leishmania, Widal-Wright, Weil-Felix: negativi; - wmolisi: test di Coombs, aptoglobina normali; - pancitopenia di Fanconi: cariotipo con DEB negativo; - sindrome di Schwachmann: funzione pancreatica normale; non alterazioni scheletriche; - malattie metaboliche: aminoacidemia, acidi organici urinari normali.


Decorso clinico ed epicrisi: si assisteva ad una progressiva normalizzazione delle condizioni cliniche con supplementazione di acido folico, vitamina B 12 e con dieta adeguata all’età.


Il quadro complessivo faceva pensare in primis ad una forma carenziale di B12, la cui diagnosi non era certa per mancanza dei dosaggi basali.


Nei mesi successivi alla dimissione le condizioni del bimbo si mantenevano buone, i parametri ematologici erano nella norma mentre i livelli serici di B12 rimanevano ai limiti inferiori, nonostante la supplementazione per os; dopo sette mesi si assisteva a ricomparsa dell'anemia macrocitica (Hb 7,9 g/dl, MCV 98,7 fl), corretta con vitamina B12 parenterale.


Si poneva quindi il sospetto di Sindrome di Imerslund-Grasbeck, patologia autosomica recessiva secondaria a mutazioni del gene Cubilina (cromosoma 10) o del gene Amnionless (cromosoma 14), che portano a difetto del recettore per il complesso vitamina B12-fattore intrinseco dell’enterocita ileale e del recettore per il riassorbimento tubulare renale di proteine.


Tale condizione si associa ad infezioni respiratorie ricorrenti, scarsa crescita, proteinuria.


L’analisi molecolare di CUBN confermava l’ipotesi diagnostica.


Il paziente è risultato eterozigote composto per una mutazione di splicing ereditata dal padre (c. 252+1G>A) e per un’ampia delezione, ereditata dalla madre, che si estende all’incirca da 50 Kb prossimalmente fino all’esone 28.


La metà 5' del gene risulta deleta; gli esatti punti di rottura non sono ancora definiti.


L’analisi del cariotipo della madre ha escluso riarrangiamenti cromosomici.


Il paziente è in terapia cronica con 100 mcg di cianocobalamina/ mese per via parenterale.


L’emocromo è normale; persiste lieve proteinuria senza danno renale, come descritto nella sindrome.


Vittoria è una bimba nata da parto spontaneo con buone condizioni alla nascita (APGAR score 9/9) e nulla di rilevante all’anamnesi familiare.


Diciotto ore dopo la nascita si riscontra splenomegalia e comparsa di petecchie su viso e nuca.


All’esame emocromocitometrico la conta delle piastrine risulta 7000/mmc, i globuli bianchi 10500/mmc (N51%, L35%, M10%), l’emoglobina 16.6 g/dl; agli esami della coagulazione PT 67%, INR 1.3, aPTT 38.9 sec, aPTT ratio 1.3, fibrinogeno 266 mg/dl.


All’ecografia addome il diametro della milza risulta aumentato (7.5 cm) ma con flusso portale preservato.


Nel sospetto di una causa infettiva, vengono eseguite le sierologie di Toxoplasma, Rosolia, EBV, CMV, HSV, Listeria e Parvovirus; tutte risulteranno negative.


Per escludere una piastrinopenia da causa autoimmune si effettua anche la ricerca di anticorpi anti piastrine, che risultano negativi.


Vittoria effettua due trasfusioni di piastrine, cui non segue incremento (14000/mmc dopo la prima trasfusione e 16000/mmc dopo la seconda).


Vengono infuse anche immunoglobuline al dosaggio di 0.8 gr/kg/24h, senza miglioramento.


La bambina viene quindi trasferita per competenza presso il nostro ospedale, dove a causa della persistenza della trombocitopenia riceve ulteriori trasfusioni di piastrine.


Le dimensioni della milza, monitorate ecograficamente, evidenziano un rapido incremento della splenomegalia (diametro massimo 12 centimetri) e comparsa di ascite periepatica e perisplenica.


Per il riscontro di ipoperfusione e ipotrofia del lobo epatico sinistro, viene sospettata una sindrome di Budd-Chiari, non confermata dalle indagini successive.


Il dosaggio di enzimi lisosomiali, chitotriosidasi, beta-glucosidasi, glicemia, profilo lipidico, acidi organici escludono le principali cause metaboliche.


L’aspirato midollare conferma l’assenza di cellule di accumulo e mostra normale emopoiesi.


La morfologia ossea, normale all’rx del torace esclude inoltre l’osteopetrosi.


Le transaminasi, a1-antitripsina, il dosaggio di alfa feto proteina e l’analisi per la fibrosi cistica risultano normali, e le indagini sierologiche non evidenzano infezioni da virus epatotropici (CMV, EBV, HSV, HIV1/2, HBV, HCV, Parvovirus, Rubella).


Negativi anche i test per Brucella, Listeria, Leishmania, Sifilide, Salmonella.


A causa della persistenza di marcato ipersplenismo, Vittoria viene splenectomizzata.


Dopo l’intervento si osserva un incremento della conta piastrinica, ma cinque giorni dopo una nuova riduzione dei valori, associata ad importante leucocitosi con monocitosi (WBC 26.860/mmc- Monociti 8.000/mmc).


Gli elementi monocitari sono presenti in differenti stadi maturativi, con atipie.


Nel sospetto di JMML (leucemia giovanile mielomonocitica) viene richiesta la valutazione citofluorimetrica della fosforilazione di STAT5 (Clinica pediatrica di Monza) che risulta patologica confermando il sospetto diagnostico.


Non si riscontrano alterazioni di sequenza a nei geni PTPN11, RAS, JAK2.


L’esame istologico della milza mostra tessuto emopoietico con displasia maturativa, fenomeni di fagocitosi diffusa e importante emosiderosi.


La valutazione immunofenotipica su tessuto splenico e su aspirato midollare non evidenzia presenza di blasti.


Vittoria inizia una terapia con isotretinoina e successivamente effettua trapianto di cellule staminali ematopoietiche da donatore non famigliare.


B.M., bambino caucasico di 11 mesi, giunto all’osservazione nel febbraio 2011 per porpora di n.d.d. e febbre (38,5°C) da 3 giorni.


Secondogenito di famiglia con basso livello socio-economico e con anamnesi remota e familiare negativa per patologie degne di nota.


All’esame obiettivo stato di abbattimento, cute pallida, presenza di petecchie diffuse al tronco, iperemia intensa del faringe e rinite sierosa.


Gli esami eseguiti mostravano lieve leucocitosi (12,03 x 103 / mm3), lieve linfocitosi relativa (57%), lieve trombocitosi (538 x 103 / mm3) divenuta moderata durante il ricovero (826 x 103 / mm3), VES mossa (19 mm/sedim; v.n.<10), anticorpi IgG anti-Epstein Barr Virus positivi (VCAIgG> 750 U/ml; negativi i VCA-IgM e gli EBNA-IgG), EBV-DNA positivo in saliva (20,4x106 copie/ml) e negativo nel sangue, moderata leucocituria (500 leucociti/ micrl); nella norma PT e PTT, PCR, indici epato-renali, tampone faringeo, urinocoltura e altre ricerche virologiche.


L’esame morfologico del sangue periferico confermava la trombocitosi, senza altre alterazioni degne di nota.


Alla dimissione sono stati programmati controlli post-ricovero per la persistenza di trombocitosi (PLT: 735 x 103 / mm3).


All’età di 16 mesi, nuovo ricovero per febbre (39°C) e stato di abbattimento.


All’EO cute pallida, faringe iperemico, fegato e milza palpabili a 2 cm dall’arco costale, edema periorbitario sinistro e ferita lacero-contusa suppurata in regione frontale, suturata 5 giorni prima in PSP, ove erano stati adottati, tuttavia, gli adeguati protocolli comuni (sutura in ambiente sterile e terapia antibiotica domiciliare con amoxicillina-ac.clavulanico).


Dagli esami risultava moderata leucocitosi (32,28 x 103 / mm3), neutrofilia (62,9%), moderata trombocitosi (732 x 103 / mm3), indici di flogosi aumentati (VES: 36 mm/sedim, PCR: 6,26 mg/dl) ed incremento delle GOT (66 UI/dl); nella norma gli altri indici epato-renali, immunoglobuline e sottopopolazioni linfocitarie.


L’esame colturale della ferita risultava positivo per Staphilococcus epidermidis, resistente ad amoxicillina-ac.clavulanico e sensibile alle cefalosporine.


Gli esami virologici indicavano positività dell’EBV-DNA sia in saliva (1,83x106copie/ml) che nel sangue (6,72x103copie/ml).


Le condizioni cliniche del bambino miglioravano prontamente dopo adeguato courettage della FLC e terapia antibiotica con ceftriaxone.


Alla dimissione persisteva, tuttavia, moderata trombocitosi (806 x 103 / mm3).


Dopo 20 giorni al controllo post-ricovero il bambino presentava gastroenterite acuta (con Rotavirus positivo nelle feci) e persistente trombocitosi (794 x 103 / mm3).


Dopo 2 mesi circa, in seguito a nuovo accesso al Pronto Soccorso Pediatrico per gastro-enterite, gli esami ematici evidenziavano il protrarsi della trombocitosi (727 x 103 / mm3), rilevata anche a distanza di circa 1 mese in occasione di controllo in regime di Day-Hospital (PLT: 679 x 103 / mm3; Ab IgG anti-EBV ed EBNA positivi; EBV-DNA positivo in saliva ed urine).


AAMC, 18 anni, paziente venezuelana giunta presso il nostro Centro per LAM M1-M2, SNC negativa, esordita 9 mesi prima.


Protocollo di I linea BFM 2004 (7+3) induzione e re induzione senza ottenimento di RC.


Protocollo di II linea costituito da 3 cicli di CLOVE con porta la paziente in RC.


In assenza di un donatore compatibile la paziente viene sottoposta a trapianto allogenico aploidentico da padre.


Coppia donor/recipient: positiva per sierologia CMV e EBV.


Regime di condizionamento: Busulfano- Thiotepa-Fludarabina e ATG.


La paziente riceve 7.6x10^6 CD34+/Kg di peso.


Profilassi GVHD con EDX 50 mg/kg ai giorni +3 e +4 per eccesso di cellule TCR/+(7.8x10^6/kg).


In giornata +6 febbre, in giornata +13 episodio di insufficienza respiratoria acuta.


TC polmonare: fenomeni flogistici con estesa consolidazione al lobo inferiore sinistro e superiore sospetto per infezione batterica o fungina.


Terapia: ossigenoterapia a alti flussi, terapia antibiotica e antifungina.


In giornata +20 sfebbramento: nei giorni successivi miglioramento radiologico.


Nel corso del ricovero si è assistito a calo ponderale severo (da 56 a 43 kg) con massiva deplezione masse muscolari e a mucosite di grado III-IV persistente.


Dimissione in giornata +56.


Emocolture, galattomannano e monitoraggio di EBV, Adenovirus e CMV eseguito con tecnica di biologia molecolare durante tutto il ricovero sono risultati negativi o debolmente positivi (valore massimo CMVDNA 920 copie/mmc).

negativi o debolmente positivi
Emocolture

negativi o debolmente positivi
Adenovirus

negativi o debolmente positivi
galattomannano

negativi o debolmente positivi
monitoraggio


A domicilio persistenza di febbricola, mucosite e tosse catarrale, nonostante l’evidenza di miglioramento del quadro radiologico.


In giornata +70 la paziente viene ricoverata per febbre, decadimento delle condizioni generali e ulteriore calo ponderale (peso 40 kg).


Al momento del ricovero galattomannano e emocolture negative, CMV DNA positivo >500 copie/mL, Adenovirus DNA 50000 copie/mL, EBV DNA su siero 250000 copie/mL, 1410 copie/100000 leucociti, IgG 720 mg/dL, IgA 52 mg/dL e le IgM 29 mg/dL.


Viene instaurata terapia antibiotica, antifungina e antivirale con Ganciclovir.


Viene eseguito un ciclo di terapia con Rituximab 375 mg/mq, con progressiva riduzione della viremia EBV: 130000 copie/mL, 294 copie/100000 leucociti successivamente 60000 copie/mL e 80 copie/100000 leucociti.


Le indagini radiologiche mostrano un peggioramento del quadro polmonare con aree di estesa consolidazione al lobo inferiore e medio di sinistra e superiore di destra con la necessità di ricorrere a NIV per ottenere saturazione di ossigeno adeguata.


Per la progressiva compromissione della dinamica respiratoria la paziente viene trasferita in UTI e sottoposta a broncoscopia e biopsia polmonare.


Gli esami colturali mostrano positività per Enterococcus Faecium e Pseudomonas Aeruginosa su BAL, Enterococcus Faecium su biopsia polmonare.


In giornata +115 la paziente decede per estensione massiva dell’impegno polmonare e arresto cardiocircolatorio.


L’esame istologico della biopsia polmonare definisce la diagnosi di PTLD polimorfo monotipico monoclonale, EBV+.


C AM, femmina, 7 anni.


Marzo 2008: episodio di ematuria macroscopica secondario a lieve trauma addominale.


Eco Addome: presenza di massa addominale ad apparente partenza renale.


TC addome e torace: presenza di massa a partenza renale con sospetto di secondarismi polmonari.


Marzo 2008 nefro - ureterectomia dx; referto istologico: “tumore di Wilms unicentrico del rene destro, stadio II senza anaplasia diffusa.”


Aprile 2008 inizia chemioterapia secondo protocollo TW AIEOP 2003 (Regime B).


Settembre 2008 stop terapia: TC del torace: comparsa di multiple, millimetriche immagini rotondeggianti a livello del mantello polmonare bilateralmente.


Biopsia del lobo polmonare superiore dx: “Metastasi multiple di Tumore di Wilms bifasico a prevalenza blastematosa e con parte minore di tipo epiteliale, senza anaplasia.”


Novembre 2008 inizia terapia con ICE x 4 cicli e raccoglie CSEP.


Marzo 2009 chemioterapia ad alte dosi con carboplatino 200 mg/m2, etoposide 200 mg/m2 e melfalan 140 mg/m2, seguita dalla reinfusione di 17,7x10^6 CD34+ autologhe per kg di peso corporeo.


Maggio 2009 radioterapia total lung 1500 cGy.


Ottobre 2009 TC Torace: Comparsa di 3 formazioni nodulari (diametro max 5 mm) al segmento basale laterale.


Intervento di metastasectomia, istologia: “Metastasi multiple di tumore di Wilms bifasico a prevalenza blastematosa.


Novembre 2009 TVD per 2 cicli.


TC torace: incremento dimensionale delle lesioni nodulari di natura secondaria segnalati.


Febbraio 2010 due cicli di terapia con ciclofosfamide e doxorubicina liposomiale (Myocet).


TC torace: ulteriore incremento dimensionale e numerico delle lesioni già descritte.


Maggio 2010 Paclitaxel per 2 cicli.


TC torace: ulteriore incremento dimensionale delle 6 lesioni polmonari pre-esistenti.


In considerazione dell’inefficacia della terapia somministrata, in assenza di ulteriori opzioni terapeutiche standard potenzialmente efficaci e dopo colloquio con i genitori si decide di avviare la paziente a trapianto aploidentico, possibilmente NK allo reattivo, da genitore.


In assenza di allo reattività in entrambi ge nitori e per la non idoneità fisica della madre la scelta del donatore cade sul padre.


Agosto 2010 inizia regime di condizio namento con melphalan 140 mg/m2, thiotepa 10 mg/kg, fludarabina 160 mg/m2, ATG 6 mg/kg seguito dalla reinfusione di 22x10^6 cellule CD34+/kg di peso corporeo, T-depleted con sistema Clinimacs.


Il numero di linfociti CD3+ infusi al paziente é pari a 7,1x10^4/kg di peso corporeo.


Attecchimento dei PMN e delle PLT rispettivamente in giornata +14 dal trapianto, non segni di GvHD acuta, non tossicità acuta correlata al trattamento.


Dimissione in giornata +24 dal trapianto.


Tra il giorno +14 e il +50 dal trapianto, incremento costante del numero di cellule CD16+CD56+/CD3– dal 2% al 86% del totale dei GB circolanti e da 70/mcl a 3200/mcl. 28 Settembre 2010 TC torace: Notevole riduzione dimensionale in 3 delle 6 lesioni pre-esistenti.


Invariate le restanti 3 lesioni.


Un ragazzo di 35 anni giunge all'osservazione del medico per un senso di peso in sede lombare bilateralmente presente da circa un anno e oggi divenuto più intenso, tanto da riferirlo dolore gravativo.


Il paziente riferisce un episodio di emissione di urine scure nella settimana precedente e poliuria.


Nella storia clinica del paziente non sono presenti patologie degne di nota, PA 150/95 mmHg FC 80 bpm, T 36,5 °C.


Con la palpazione bimanuale è possibile apprezzare l'aumento di volume dei reni bilateralmente, familiarità positiva per nefropatia cistica.


Gli esami ematochimici evidenziano emocromo nella norma, creatininemia 1,6 mg/dl, azotemia 98 mg/dl.


Esame urine: microematuria, Peso specifico < 1007.


Una donna di 24 anni giunge all'attenzione medica per insorgenza da circa 6 mesi di febbricola, dolore in regione laterocervicale e sintomi tipo "claudicatio" al braccio destro.


Riferisce, inoltre, valori pressori costantemente elevati da circa 2 anni, per i quali non ha eseguito accertamenti.


Gli esami mostrano un incremento degli indici di flogosi (VES 83 mm/1h, PCR 41 mg/L) con ANA positivi a titolo 1:80 con pattern omogeneo.


L'esame obiettivo evidenzia una riduzione del polso radiale destro.


La pressione arteriosa misurata al braccio destro è 100/60 mmHg, mentre al braccio sinistro è 155/85 mmHg.


Donna - aa. 30    Anamnesi Patologica  Asportazione di cisti dermoide dell’ovaio destro all’età di circa 20 anni.


Esordio della malattia attuale  Dolore addominale, vomito biliare, febbre.


Ricovero d’urgenza nel nostro reparto con diagnosi di addome acuto.


Esame obiettivo  Paziente sofferente per dolore addominale, febbrile (38°C ascellare, 39,5°C rettale), tachicardica.


Addome poco trattabile per contrattura muscolare di parete, soprattutto nel quadrante inferiore destro, dove la dolorabilità è particolarmente accentuata e dove sembra di palpare tumefazione a limiti indistinti.


Forte dolorabilità del Douglas all’esplorazione rettale.


Un’ecografia addominale non è contributiva.


Espletati i consueti esami preoperatori (leucocitosi neutrofila) si conferma la diagnosi di addome acuto da presumibile appendicite acuta (ascesso appendicolare?)


e in alternativa da possibile torsione ovarica destra.


Si procede a intervento chirurgico.


Intervento  Open - laparoscopy ombelicale (Hasson trocar).


Induzione di pneumoperitoneo CO2 - 12 mm Hg.


Esplorazione della cavità peritoneale: si reperta grossa formazione grossolanamente sferica di circa 10 cm di diametro, che sostituisce in pratica l’ovaio di destra e aderisce al peritoneo parietale, al cieco, all’appendice e ai vasi iliaci.


Nessuna altra constatazione patologica.


Lisi delle aderenze e liberazione del cieco e dell’appendice che appaiono normali.


Distacco della massa dai vasi iliaci e identificazione dell’uretere.


Interruzione della tuba e dei vasi ovarici (bisturi armonico).


Applicazione di clip su moncone tubarico residuo.


Liberazione completa della massa, che è estratta in bag.


Controllo dell’emostasi, lavaggio e toilette del cavo addominale.


Evacuazione della CO2.


Sutura degli accessi.


Anatomia Patologica  Macroscopia - La massa di circa 10 cm ha colorito bluastro e al taglio si rivela di struttura cistica a parete ispessita e a contenuto liquido, denso, ematico.


L’ovaio è ridotto a scarsi residui con altre cisti contenenti liquido chiaro.


Microscopia - Nelle sezioni istologiche eseguite previo adeguato, ampio campionamento la formazione cistica maggiore, a contenuto ematico, risulta rivestita internamente da più strati di elementi ad ampio citoplasma eosinofilo di tipo luteinico; le altre cisti minori sono di tipo follicolare.


Diagnosi: Ovaio con corpo luteo emorragico e cisti follicolari corticali      Decorso post-operatorio regolare con dimissione dopo pochi giorni.


Follow-up e outcome senza particolarità degne di rilievo.


Femmina - aa 37.


Anamnesi patologica remota.


Nulla di rilevante da segnalare.


Anamnesi patologica prossima.


Da alcuni anni la P. accusa episodicamente dispepsia, pirosi e  epigastralgia.


Da circa due anni tali disturbi sono andati intensificandosi, comparendo anche dolore retrosternale, nausea, vomito biliare e alimentare, rigurgiti di liquido biliare (riferisce di trovare il guanciale al mattino sporco di bile), digestione lenta, ipo-anoressia, cefalea, astenia.


Alcuni esami diagnostici (Rx ed endoscopia esofago-gastro-duodenale) non avevano rilevato alterazioni degne di considerazione e varie terapie (antisecretivi gastrici e procinetici) non avevano sortito validi risultati.


Negli ultimi dieci mesi riferisce un calo ponderale di circa Kg. 20.


Esame obiettivo.


Soggetto in scadenti condizioni generali di nutrizione e  sanguificazione.


Non sono rilevabili alterazioni evidenti a carico dei vari organi e apparati.


Gli esami ematochimici rilevano anemia ipocromica e iposideremia.


Risultano negativi l’ecotomografia epato-bilio-pancreatica e lo studio radiologico dell’esofago, stomaco e duodeno.


L’esofago-gastro-duodeno-scopia dimostra moderata iperemia dell’esofago distale e lievi segni di antrite; irrilevanti i dati bioptici.


È programmato allora lo studio funzionale del primo tratto dell’apparato digerente


- La pH-metria esofago-gastrica / 24 ore evidenzia importanti reflussi duodeno-gastrici e gastro- esofagei di tipo misto


- Lo studio dei tempi di svuotamento gastrico eseguito con tecnica ultrasonografica rileva notevole rallentamento dello svuotamento gastrico, che risulta ancora incompleto oltre la sesta ora


- L’elettromanometria esofago-gastro-duodenale dimostra grave iperdiscinesia del duodeno, attività antrale ridotta e, ancorché valida, insufficiente tuttavia rispetto all’ostacolo funzionale esofageo.


Diagnosi.


Sulla base dell’anamnesi e soprattutto degli esami funzionali, viene posta diagnosi di gastropatia ed esofagopatia da reflusso alcalino per iperdiscinesia del duodeno (MRDGE).


Terapia.


In considerazione della natura squisitamente funzionale dell’affezione, senza cioè alterazioni organiche soprattutto a livello gastrico, si ravvisa precisa indicazione all' intervento di Miotomia Duodenale Extramucosa (MDE) – Fundusplicatio secondo Nissen.


L’operazione è eseguita con le procedure descritte nella Lecture N. 15 di questo Sito Web e rappresentate nel filmato ad essa allegato.


Decorso post-operatorio regolare: la P. è dimessa con un programma di controlli ambulatoriali.


Outcome.


Già nei primi tempi dopo la dimissione si rende evidente un deciso miglioramento della situazione: scomparsa della pirosi, del dolore epigastrico e progressiva diminuzione fino ad annullamento degli altri sintomi.


A due mesi dall’intervento la P. è in grado di alimentarsi regolarmente e presenta incremento ponderale di circa quattro chilogrammi.


Dieci mesi dopo l’operazione sono eseguite verifiche funzionali


- pH-metria esofago-gastrica combinata 24 ore, che dimostra netta diminuzione del reflusso duodeno-gastrico e assenza di reflusso gastro-esofageo


- tempi di svuotamento gastrico nei limiti della norma


- elettromanometria esofago-gastro-duodenale, che evidenzia vistosa riduzione dei valori pressori delle onde duodenali, anche dopo stimolazione prostigminica, e ricupero della prevalenza motoria antrale su quella duodenale con ripristino del coordinamento motorio.


Ventiquattro mesi dopo, la P. ritorna al suo peso normale con assenza di sintomi.


Sono ripetuti gli esami funzionali che confermano, addirittura con qualche ulteriore miglioramento, i dati ottenuti dai precedenti controlli eseguiti a dieci mesi dall’intervento.


Maschio – a. 20.


Anamnesi patologica remota negativa.


Anamnesi prossima.


Da qualche mese tensione addominale e comparsa di massa palpabile in regione  mesogastrica, non dolente.


Esame obiettivo.


In mesogastrio-ipocondrio sinistro è visibile e palpabile massa di 15-20 cm  di diametro, non dolorabile, di consistenza elastica, poco mobile, non pulsante, non influenzata dagli atti respiratori, ottusa alla percussione.


Gli esami di laboratorio non dimostrano alcunché di patologico.


L’esame ultrasonografico precisa la natura cistica della formazione con echi interni.


La TC ne precisa meglio le dimensioni (circa 15 cm) e conferma l’aspetto cistico.


Intervento Chirurgico.


Pneumoperitoneo CO2 12 mm Hg tramite Verres ombelicale.


Si posizionano  tre trocars da 12, uno ombelicale, uno sulla linea xifo-ombelicale e uno sull'incrocio tra il prolungamento della emiclaveare sinistra e della ombelicale trasversa.


Si conferma la presenza di grossa massa che tende e allunga il legamento gastrocolico, situata a sinistra sopra il colon trasverso e medialmente alla flessura sinistra del colon che ne é abbassata.


Il polo inferiore della milza é sollevato dalla massa.


La milza, inoltre, risulta di dimensioni aumentate (almeno due-tre volte la misura normale) per probabile ostacolo all'asse spleno-portale per compressione da parte della cisti stessa.


Mediante bisturi armonico (ultracision) si esegue la sezione del legamento gastrocolico e si espone la massa di cui si conferma la natura cistica.


Essa è isolata dalle strutture circostanti fino a raggiungere il piano pancreatico al quale sembra aderire.


Le connessioni aderenziali con le strutture posteriori diventano molto dense, avvicinandosi al peduncolo mesenterico.


Laparotomia mediana xifo-ombelicale.


Distacco della massa dal piano mesenterico fino a raggiungere una connessione con il pancreas in prossimità dell'istmo sul versante sinistro.


Interruzione della connessione con il pancreas che non sembra discontinuato (anche questa fase con ultracision).


Asportazione della formazione cistica senza apertura di essa.


La cisti misura circa 10-15 cm.


Controllo emostasi.


Toilette del cavo addominale.


Sutura della parete e degli accessi video senza drenaggio.


Descrizione anatomo-patologica.


Macroscopia – Formazione cistica del diametro massimo di cm 15 a superficie esterna ed interna liscia con al taglio fuoriuscita di liquido brunastro, torbido.


All’interno della lesione è presente materiale brunastro, adeso alla superficie.


Microscopia – Cisti a parete fibrosclerotica in prevalenza priva di rivestimento proprio e solo focalmente rivestita da elementi appiattiti, negativi alle indagini immunoistochimiche per antigeni epiteliali/mesoteliali (citocheratine ed EMA) e positivi per marcatori vascolari (CD31, CD34 e fattore VIII).


Nel contesto della parete si apprezza una tonaca elastica discontinua e numerose immagini riferibili a vasi sanguigni di piccolo calibro, alcuni con trombosi organizzata.


Pur non essendo possibile definire con certezza l’istogenesi della lesione cistica, i reperti fanno propendere per una sua natura vascolare.


Il materiale endocistico è costituito da fibrina, cristalli di colesterolo, emazie e linfociti.


Diagnosi.


Vedi microscopia Decorso post-operatorio regolare.


Null’altro da segnalare su outcome e follow-up.